----- SAUNA JÓIA -----

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Laboratório de Fisiologia do Exercício da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional

RESUMO

Freqüentar a sauna é uma prática popular de jovens, adultos e idosos saudáveis. Os médicos do esporte são, com freqüência, solicitados a opinar sobre o impacto da sauna nas doenças e na saúde de modo geral. A sauna pode ser benéfica ou maléfica, dependendo do uso que fazemos dela. Nos últimos anos, a sauna está sendo considerada benéfica para os portadores de doenças cardiovasculares como a insuficiência cardíaca e doenças relacionadas com o estilo de vida, principalmente por melhorar a função endotelial periférica, via aumento do débito cardíaco e vasodilatação periférica. A disfunção endotelial está presente em quase todas as doenças cardiovasculares. O presente artigo pretende fazer uma revisão sobre os efeitos da sauna sobre o sistema cardiovascular em indivíduos saudáveis e em determinadas doenças cardiovasculares.

Palavras-chave: Sauna. Função endotelial. Insuficiência cardíaca. Hipertensão arterial sistêmica. Termorregulação.

CONCLUSÃO
A sauna pode ser considerada como terapia coadjuvante em portadores de hipertensão arterial sistêmica ou insuficiência cardíaca e como método de prevenção contra doenças relacionadas à disfunção endotelial.

INTRODUÇÃO

O banho, em suas várias formas, é um costume muito antigo praticado pelos homens, estreitamente relacionado com o movimento cultural e tornou-se parte integrante da história da civilização(1).

A sauna e os banhos turcos são muito populares, respectivamente, nos países escandinavos e no Oriente Médio, e vêm sendo praticados há séculos, inclusive com objetivo terapêutico em várias doenças. A procura do bem-estar e o fato de a atividade física estar sendo cada vez mais recomendada no intuito de diminuir o sedentarismo e incidência de doenças trazem como conseqüência a proliferação de organizações e entidades relacionadas à prática do esporte e da sauna, como os clubes e clínicas especializadas (spas). O público-alvo constitui-se de jovens e idosos, saudáveis ou não.

Com o aumento da incidência e prevalência das doenças cardiovasculares, da obesidade e do sedentarismo nos países industrializados, inclusive no Brasil, observa-se o aumento do número de pacientes com doenças cardiovasculares que freqüentam essas instituições e, especificamente, a sauna. Freqüentemente, o médico do esporte é consultado sobre os possíveis efeitos da sauna sobre a saúde de atletas, sedentários e portadores de diversas doenças.

Efeitos fisiológicos(2-4), benefícios e riscos(5), fatos e fábulas(6) da sauna foram objeto de extensa revisão. Recentemente, a sauna foi estudada como opção terapêutica para doenças cardiovasculares(7) e observou-se melhora de indicadores clínicos com a terapia térmica em doenças relacionadas com o estilo de vida(8).

O foco do presente artigo trata principalmente dessa opção terapêutica, analisando as variáveis termorregulatórias e cardiovasculares envolvidas com a exposição à sauna.

A SAUNA

A sauna é caracterizada pela alta temperatura com o ar seco. A sauna básica é constituída de um quarto, uma plataforma em madeira, não pintada, e uma fonte de calor (elétrica, a lenha ou a gás). O tamanho da sauna é de cerca de 3m2 para permitir o equilíbrio calórico, umidade adequada e ventilação (três a oito vezes por hora). A temperatura recomendada é de 80º-100ºC ao nível da face e 30ºC ao nível do chão(9). A umidade relativa do ar deve ser de 10% a 20% (40 a 70g de vapor de água/kg do ar)(9,10). O ritual habitual consiste de várias entradas de curta duração (cinco a 20min) na sauna, intercaladas com períodos de resfriamento e seguidas de ingestão de líqüido(6,11).

EFEITOS AGUDOS DA SAUNA SOBRE AS VARIÁVEIS TERMORREGULATÓRIAS E CARDIOVASCULARES

O banho de sauna representa uma carga calórica de 300-600W/m2 da área de superfície corporal(10). A temperatura da pele aumenta rapidamente a ± 40º-41ºC(2,9-10) e os mecanismos termorregulatórios são acionados.

A transferência do calor via evaporação da sudorese é a única forma efetiva de dissipação do calor do corpo na sauna seca(10). A sudorese começa rapidamente e atinge o seu nível máximo em ± 15min. A secreção total de suor pode chegar a 0,5-1kg/h e representa uma perda calórica de 200W/m2 da área de superfície corporal(2,10).

O corpo não consegue contrabalançar a carga calórica, ocasionando aumento da temperatura interna. O aumento da temperatura retal depende da condição de exposição ao calor e varia de 0,4ºC(12) a 1ºC(13). A circulação cutânea aumenta substancialmente para prevenir o aquecimento do corpo.

O fluxo sanguíneo cutâneo, na condição termoneutra (± 20ºC) e em repouso corresponde a ± 5-10% do débito cardíaco e pode chegar a ± 50-70% do débito cardíaco (7-8L/min) na sauna(14).

A pressão arterial tem tendência a diminuir; entretanto, essa queda é prevenida pelo aumento do débito cardíaco por meio do aumento da freqüência cardíaca(3,14) e pela redução do fluxo sanguíneo nos órgãos internos(14,15).

O volume de ejeção não se modifica(3,14). O efeito do banho de sauna sobre a pressão arterial é variável (quadro 1). Os banhos de sauna repetidos melhoram a tolerância ao calor e reduzem a magnitude das mudanças das variáveis acima mencionadas(12).

Os efeitos termorregulatórios e cardiovasculares da exposição à sauna são mostrados no quadro 1.

VASODILATAÇÃO CUTÂNEA EM RESPOSTA AO ESTRESSE TÉRMICO EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS

O controle reflexo do fluxo sanguíneo na pele em humanos é efetuado por dois ramos do sistema nervoso autônomo simpático: o sistema vasoconstritor ativo noradrenérgico(26) e o sistema vasodilatador ativo dependente da acetilcolina(27) mediado por óxido nítrico (NO)(28-30) e prostaglandina(30).

O óxido nítrico é um mediador importante do processo de homeostase e mecanismos de defesa do organismo. Nos vasos, o NO é produzido pelo endotélio, por intermédio da enzima endotélio óxido nítrico sintase (eNOS), que é ativada por estresse mecânico (como shear stress, ou força tangencial exercida pelo fluxo sanguíneo sobre a superfície do endotélio)(31,32) e estimulação pela bradicinina e acetilcolina.

O óxido nítrico tem várias funções, mas sua ação como fator relaxante derivado do endotélio é a mais importante na manutenção da homeostase vascular. É amplamente aceito que o óxido nítrico produzido pelas células endoteliais provoca vasodilatação em indivíduos saudáveis, inclusive nos vasos da pele(28,33-37). A ativação do sistema vasodilatador é responsável por 80% a 95% da elevação de fluxo sanguíneo cutâneo durante o estresse térmico(38,39).

Considerando que o fluxo sanguíneo cutâneo total pode chegar a 7-8L/min na sauna(14), ou 70% do débito cardíaco, durante estresse térmico, é evidente o papel crítico do sistema vasodilatador ativo na resposta termorregulatória e na hemodinâmica sistêmica.

SAUNA E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)

Função endotelial em portadores de IC

Em pacientes com IC, a resistência vascular periférica é aumentada via ativação do sistema neuro-hormonal, como: sistema nervoso autônomo simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e sistema endotelina(40-43).

A função do endotélio vascular em pacientes com IC, representada principalmente pela vasodilatação endotélio-dependente, está alterada(44-50). Essa alteração conduz ao aumento do tônus vascular e remodelagem dos vasos sanguíneos, o que reduz o fluxo sanguíneo periférico, comprometendo, assim, o aporte de oxigênio para músculos esqueléticos, com conseqüentes sintomas clínicos e intolerância progressiva ao exercício. A disfunção do endotélio vascular na IC é principalmente devida à diminuição da produção de óxido nítrico induzida pela diminuição do nível de expressão da eNOS(51-53) e aumento do estresse oxidativo(54,55).

Estresse térmico e função endotelial em portadores de IC

A alteração da vasodilatação endotélio-dependente tem sido documentada em praticamente todas as doenças cardiovasculares, inclusive na aterosclerose(56) e IC. A idéia do uso da sauna como coadjuvante do tratamento da IC convencional não é muito recente, pois já na década de 1950, os primeiros estudos foram feitos com portadores de IC(57,58) e foi sugerido o potencial efeito benéfico da sauna(58). No entanto, um pouco mais tarde, os estudos realizados salientavam principalmente seus riscos e recomendavam precaução em seu uso para os pacientes cardíacos(20,21,59).

É bem conhecido que os vasodilatadores, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina, melhoram a IC e aumentam a perfusão periférica(60). Como a função endotelial é alterada na IC, o endotélio é considerado como novo alvo de tratamento da IC(61). Com efeito, os inibidores da enzima conversora da angiotensina(62,63) e o treinamento físico(64,65) melhoraram a função endotelial em pacientes com IC.

Um dos mecanismos propostos para alteração da vasodilatação endotélio-dependente seria através da diminuição da produção de NO nos vasos periféricos em portadores de IC(51-53). A diminuição de perfusão periférica diminuiria o shear stress(66). O shear stress é um importante estímulo para produção de NO(67) e expressão de eNOS(32,68-70).

Por outro lado, o calor aumenta o débito cardíaco e melhora a perfusão periférica em pacientes com IC(18). Com a melhoria do débito cardíaco em portadores de IC, pode-se esperar aumento do shear stress, da produção de NO e da expressão de eNOS, ou seja, melhoria na função endotelial nos vasos periféricos e, por conseqüência, na função cardíaca. É provável que a estimulação térmica eleve diretamente a expressão de eNOS, visto que, em um estudo recente, demonstrou-se que o calor aumenta a expressão de eNOS arterial(71).

Recentemente, foi relatado que a terapia térmica a 60ºC produziu vasodilatação arteriolar sistêmica, pulmonar e venosa, reduziu a pré e pós-carga e melhorou o débito cardíaco e a perfusão periférica(18), sintomas clínicos(72,73), qualidade de vida(73) e arritmias cardíacas em pacientes com IC(74).

Em crianças com IC grave secundária ao defeito do septo interventricular, a terapia com sauna diminuiu a resistência vascular sistêmica e aumentou o débito cardíaco(75). Os efeitos benéficos da sauna em portadores de IC são causados possivelmente pela melhoria da função endotelial vascular e normalização do sistema neuro-hormonal(76).

Ikeda et al.(77), em estudo experimental com hamsters, constataram que as melhorias observadas na terapia com sauna são resultantes do aumento da expressão de eNOS nos endotélios arteriais. Em seguida, noutro estudo(78), mostraram que a terapia térmica com a sauna melhora a sobrevida dos hamsters cardiomiopatas TO-2 com IC e, mais recentemente, demonstraram que a terapia repetitiva com sauna aumenta a expressão de eNOS e a produção de óxido nítrico em endotélios arteriais de hamsters cardiomiopatas TO-2 com IC(79).

SAUNA E HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Davies(22) avaliou a resposta pressórica em três hipertensos durante a exposição à sauna (85ºC, 15min) e imediata exposição a 24ºC e 4ºC (fase fria) e constatou em um paciente a redução da pressão arterial (154/80mmHg para 110/60mmHg) na sauna e aumento de pressão arterial na fase fria da experiência. Os dois outros hipertensos mostraram aumento de pressão arterial durante a sauna (não significativo) e na fase fria (até 252/147mmHg). Na opinião do referido autor, a pressão arterial não aumenta de maneira significativa na sauna e até diminui. A precaução deve ser tomada na exposição a 4ºC.

Sohar et al.(21) não constataram queda da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) em seis pacientes hipertensos durante a sauna e em 2/6 pacientes a PAS e PAD aumentaram de maneira importante. Para eles, os hipertensos devem considerar seriamente os riscos da sauna. Luurila et al.(80) não constataram mudança na PAS durante a sauna e, sim, diminuição da PAD, em 11 pacientes jovens com hipertensão arterial essencial, depois de quatro semanas de tratamento com placebo e exposição única à sauna no final da experiência (85ºC e 14-20min). A exposição repetitiva à sauna (80ºC, 1h, 2x/dia, sete dias) em indivíduos saudáveis não alterou a pressão arterial sistólica, mas foi constatada redução da pressão arterial diastólica(12).

Recentemente, foi avaliado(8,81) o efeito da terapia térmica repetitiva (60ºC, 15min, sauna, 30min com cobertor na pós-sauna deitada, 1x/dia, duas semanas) em 25 homens com, no mínimo, um fator de risco coronariano (oito com hipertensão arterial, três com diabetes melito, oito com hipercolesterolemia e 15 tabagistas), tendo sido constatado que duas semanas de exposição à sauna reduziram significativamente as pressões arteriais sistólica e diastólica (PAS: 128 ± 18mmHg para 124 ± 17mmHg, p < 0,01; PAD: 77 ± 17mmHg para 72 ± 16mmHg, p < 0,05). Winterfeld et al.(82,83) relataram o efeito benéfico da sauna, praticada de maneira regular em pacientes hipertensos. Em um estudo com 180 pacientes hipertensos e com outras doenças cardiovasculares, constataram diminuição da média da pressão arterial de 162/110mmHg para 139/92mmHg(82). Em outro estudo(83) com 47 hipertensos (sauna 2x/semana, durante três meses) a pressão arterial diminuiu de 166/110mmHg para 143/92mmHg.

SAUNA E DOENÇA CORONARIANA

A disfunção endotelial é um desarranjo sistêmico envolvido na etiopatogenia da aterosclerose e suas complicações(46,84). A função endotelial está alterada em pacientes com doenças relacionadas ao "estilo de vida", como hipercolesterolemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, tabagismo e obesidade(85). As células endoteliais secretam várias substâncias vasoativas, como óxido nítrico, prostaciclina, fatores hiperpolarizantes derivados do endotélio, endotelina, tromboxana, fator de crescimento, citocinas, dentre outros; a função endotelial é determinada pelo equilíbrio dessas substâncias(86). Acredita-se que a diminuição de NO e o aumento da degradação de NO induzem aterosclerose e, provavelmente, doenças cardiovasculares(56,85,87).

Vários estudos mostram que a exposição à sauna é bem tolerada em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável(16,17,82,88). Entretanto, ectopias ventriculares(16,18,20,21) e alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia foram relatadas(16,20) e a recomendação sobre uso de sauna em pacientes com DAC é contraditória(20,21,23,89). Dois estudos finlandeses(16,88) relatam que a sauna foi praticada após infarto do miocárdio ou cirurgia cardíaca. Em um estudo sobre 117 pacientes após infarto do miocárdio, 87% tomaram banho de sauna regular imediatamente após a saída do hospital(16). Durante 10 anos de seguimento, 82% dos pacientes continuaram a tomar banho de sauna regularmente(88). A incidência de angina pectoris durante atividade física diária foi de 60%. Arritmias cardíacas e alterações sugestivas de isquemia miocárdica no eletrocardiograma foram significativamente menores durante o banho de sauna em comparação com teste ergométrico(16).

Recentemente, Giannetti et al.(17) mostraram que a sauna em pacientes com DAC estável é clinicamente bem tolerada, mas é associada à alteração isquêmica na cintilografia miocárdica. Imamura et al.(81) mostraram que o tratamento repetitivo com sauna melhorou a função endotelial alterada em pacientes com fatores de risco para doença coronariana. Biro et al.(8) avaliaram o efeito de tratamento repetido com sauna sobre as doenças relacionadas ao "estilo de vida" e mostraram que o tratamento repetitivo com sauna melhorou a função endotelial e diminuiu o peso. Como foi descrito acima, a disfunção endotelial apresenta a primeira etapa da aterosclerose e os autores sugerem que o tratamento com sauna poderia prevenir a aterosclerose, especialmente se combinada com dieta e exercício.

RISCO DA SAUNA EM PORTADORES DE DOENÇA CARDÍACA

As contra-indicações claras da sauna são: doenças infecciosas, dor torácica aguda, angina pectoris instável, infarto do miocárdio recente (quatro-seis semanas), insuficiência cardíaca não compensada, estenose aórtica importante, arritmias cardíacas importantes, hipertensão arterial não controlada(16,88,89).

Os efeitos do uso de ?-bloqueadores na sauna em indivíduos saudáveis(90,91) mostram que a pressão arterial diminui significativamente no grupo tratado, em comparação com placebo, mas não foi constatada hipotensão importante. No entanto, foram relatadas reações hipotensivas na sauna em pacientes com hipertensão arterial tratada com ?-bloqueador(80).

Em indivíduos saudáveis com adesivo transdérmico de nitroglicerina(92), houve aumento na absorção de nitroglicerina, na sauna, e diminuição significativa de pressão arterial diastólica. A combinação do uso de adesivo de nitroglicerina de curta duração de ação e sauna poderia reduzir a pressão arterial diastólica de maneira importante e provocar sintomas de isquemia cardíaca. Os portadores de IC estável (cardiomiopatia dilatada isquêmica e não isquêmica) em tratamento de manutenção com os inibidores da enzima conversora da angiotensina, diuréticos, ?-bloqueadores e digital toleram bem a sauna(16,18,72,76).

Pacientes hipertensos em tratamento com bloqueadores de canal de cálcio(80) e indivíduos não-hipertensos tratados com guanetidina(90) ou captopril(91) suportam bem a sauna. A sauna combinada com o consumo de álcool aumenta o risco de hipotensão em indivíduos saudáveis(93), mas não parece provocar arritmias cardíacas.

ACLIMATAÇÃO E SAUNA

Os estudos sobre sauna originam-se, principalmente, dos países com clima temperado e frio e são realizados com indivíduos supostamente pouco aclimatados ao calor. Pergunta-se qual seria o efeito da sauna sobre os pacientes aclimatados ao clima tropical. No sentido de responder a essa questão, o primeiro passo foi dado em nosso laboratório ao padronizar o método de estímulo térmico da sauna. Nossos resultados (submetidos à publicação) mostraram que as respostas fisiológicas de indivíduos residentes em regiões tropicais foram semelhantes àquelas encontradas na literatura.

Em resumo, os efeitos sistêmicos da sauna parecem ser exercidos via aumento do débito cardíaco e vasodilatação periférica, aumento do shear stress e melhoria na produção de óxido nítrico via aumento de expressão eNOS, o que resulta na melhoria da função endotelial, o denominador comum encontrado em praticamente todas as doenças cardiovasculares.